広域科学専攻　平成29年度国際研究集会出席者資金助成申請書
（博士・修士課程学生のための国際研究集会渡航助成）
申請日：　　2017年　　　　月　　　　日
※必ず指導教員の許可を得た上で申請を行って下さい
１．申請者に関する事項
（ふりがな）
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（性別：　男　・　女　）	
博士課程　　　　年又は修士課程　　　　年	生年月日
19　　　年　　月　　日　（　　　　歳）	
所属系		
指導教員		
連絡先	内線:　　　　　　　携帯：　　　　　　　　　　　E-mail:	
現在の研究分野		
学歴・職歴
（大学卒業以降）	　　　　　	
これまでの
海外渡航歴
（期間・渡航先・理由等）
＊観光旅行は除く		
これまでの海外渡航資金助成申請状況及び採否		

２．出席する国際研究集会に関する事項
１．国際研究集会名（英文及び和文）：	
２．開催地：	
３．開催期間：　　自　　　年　　月　　日 ～ 至　　　年　　月　　日	
４．主催団体・機関名：	
５．国際研究集会の目的・性格：	
６．発表論文について
　　　□　口頭発表　　　　　　□　ポスター発表　　　　　（該当するものをチェックして下さい）
　　　投稿期限　　（　　　　年　　月　　日）
　　　題目（英文、共著者全員を記入）：	
７．渡航計画
　出国予定日：　　　　年　　月　　日　　　　　　　帰国予定日：　　　　年　　月　　日

　　　　（凡その滞在計画を記入のこと）

	
８．必要書類（必要書類が添付されているかチェックして下さい）
　　□学会パンフレット（開催日時・場所が記載されている部分のみでよい）
　　□発表論文の要旨　　　　　　　　有　　　　　無　　（　　月　　日頃提出予定）
　　□発表論文の採択通知　　　　　有　　　　　無　　（　　月　　日頃入手予定）
　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

３．申請者業績に関する事項
1.　申請者の印刷公表した論文リスト
（現在から順に過去3年間程度さかのぼって記入のこと；今回の渡航に関係の深いものには○を付けること；
投稿中の論文を記入する場合は掲載が決定しているものに限る）
	
２．申請者の学会発表リスト
（現在から順に過去3年程度さかのぼって記入のこと）